来自权威机构的调查报告显示，我国17岁以下的少年儿童中，至少有3000万人受到各种心理问题的困扰。其中，抑郁是最常见的心理问题之一。综合不同来源的数据，我国青少年中有20%—30%的人存在着抑郁症状。有些人认为“少年不识愁滋味”，青少年抑郁不是真的抑郁；还有一些人认为，青少年期发生的抑郁就像是流感，不需要治疗就可以自愈。这些观点都不科学，青少年抑郁的危害不容忽视。首先，抑郁症状会影响青少年心理的正常发展，甚至导致自杀等极端后果。其次，抑郁症状如果得不到有效的控制会持续到成人阶段，并可能发展成为临床抑郁症。

抑郁是环境和遗传因素共同作用的结果

心理学中的“生态系统论”认为，孩子的成长受到诸多环境因素的影响。这些环境是一层层嵌套的，小环境包括家庭和学校，大点的环境包括社区等，更大的环境是社会文化、意识形态等。每一层环境对儿童青少年的成长都有着重要作用，并且层与层之间存在着相互作用。比如，我国留守儿童现象与整体经济发展的大环境有关，属于最外层的宏观环境。留守儿童的抑郁水平要显著高于非留守儿童；包绕孩子最紧密的一层是家庭环境，而留守现象和家庭环境又存在着相互作用，当父母对待孩子的方式比较好时能够部分抵消留守现象的不良影响。研究分析发现，在造成青少年抑郁的各种因素中，家庭教养方式的作用高达30%左右。

在基因方面，通过对双生子的研究发现，青少年抑郁的遗传度高达50%。抑郁是可以遗传的，孩子是否抑郁，一半取决于基因。我们收集了两三千名青少年的唾液样本，从中提取DNA，分析基因型与抑郁症状之间的关系，发现没有哪个基因与抑郁有明确的关系。基因并不单独发挥作用，导致抑郁，它必须与环境因素配合才行。比如，我们研究得最多的BDNF基因，拥有这个基因的风险型并没有令人更抑郁。但是，当拥有风险基因型的人遇到打击时，的确比其他基因型的人更容易抑郁。所谓的打击包括家庭经济陷入困难、在学校被欺负、父母的不良教养方式等。这种风险基因与不良环境因素共同作用导致心理问题的机制在学界被称为“基因—环境交互作用”。

家庭教养方式对抑郁的影响是由脑介导的

我们认为，环境因素的作用必须以脑为中介。基因和环境首先作用于人脑，最终才体现在行为结果上。

人脑毕生都在持续发展。青春期是脑发育的关键时期之一，在此阶段，脑内会发生很多变化，其中一个主要变化就是负责情绪加工的脑区和负责控制情绪反应的脑区之间的连接会进一步成熟。杏仁核是情绪加工的核心结构之一，与恐惧情绪和愤怒情绪密切相关。因此，我们锁定以杏仁核为中心的功能连接，考察家庭教养方式对神经连接活动程度的影响。

我们从中科院心理所的双生子库里选择了108对13岁的双生子，对他们进行了3轮追踪研究。第二轮和第三轮追踪分别是在他们14岁和16岁时进行的。除了抑郁水平之外，我们还测量了很多内容，包括父母的教养方式、生活事件以及同伴关系等。在他们16岁时，我们邀请他们来心理所做了核磁共振的扫描。将3轮数据结合起来，我们发现，青春期早期母亲的不良教养方式能够预测几年后的抑郁，而这个关系是由杏仁核的功能连接来中介的。如果母亲用很糟糕的方式对待13岁的孩子，会影响到孩子的大脑，并且导致他在16岁时出现较多的抑郁症状。

利用双生子设计，我们考察了各个变量受遗传影响的程度。ACE模型是行为遗传学里用得最多的模型。该理论的前提假设是，人的任何属性，比如身高、智商，抑郁、反社会行为，高血压、高血脂等，都受三部分因素的影响。A是遗传影响，C叫作共享环境因素，E叫作非共享环境因素。所谓共享环境因素，是指一家的兄弟姐妹们共有的环境因素。比如他们都住在同一所房子里，有同样的父母，父母的收入是一样的等。非共享环境因素指兄弟姐妹之间各自不同的环境，比如他们分别有着不同的朋友、不同的老师、不同的教室等。关于家庭教育，通常认为应属于共享环境因素，因为不同的兄弟姐妹有着同样的一对父母，而这对父母对待孩子的方式应该是相对稳定的。

然而，我们研究发现，父母对待不同子女的方式可能差别较大。一般来说，家长都认为自己对待子女们的方式差不多，但孩子们的主观感受通常差别比较大。以中科院心理所双生子库里的双生子为例，有些同卵双生子，理论上他们有着完全一致的基因序列，性格差别不大。但发现，往往一个孩子少年老成，性格稳重，有主见，另一个活泼可爱，性格比较自由。造成这种性格差异的原因是，老成稳重的孩子在家里一直被当成老大，家长要求他要有责任心、照顾弟弟。对老二就没什么要求，只要讨喜就行。久而久之，原本基因序列一样的两个人，性格出现了很大差异。因此，即使在同一个家庭中，家长对待每个孩子的方式也不完全相同，这样，家庭教养方式实际上有一部分属于非共享环境因素，也就是ACE模型里的E。

利用ACE模型，我们分析了青少年抑郁的遗传影响程度，结果发现，青少年抑郁63%的程度上受遗传因素影响，另外的37%是非共享环境因素的影响以及测量误差。可见，寻找青少年抑郁的相关基因有着充足的依据。然而，像以往的基因研究一样，我们并没有发现明确与青少年抑郁相关的基因位点。实际上，这种现象是学术界的共识，即“失窃的遗传度”问题。这个问题在心理、精神障碍方面尤为突出，除抑郁外，其他障碍也遇到了类似的问题。比如，利用双生子研究和收养研究这些传统行为遗传学的手段，计算出精神分裂症的遗传率高达60%、70%。然而，当科学家们着手去找精神分裂症相关基因时，却收获甚微。对于“失窃的遗传度”问题，一种可能的解释是，精神和心理障碍的诊断太主观了，缺乏客观的指标。假如能够找到某一个脑机制，它与抑郁的相关度很高，那么或许可以把这个脑机制当作抑郁的生理指标，去寻找它的遗传基因，也许能获得较好的发现。

在上述思想的指导下，我们计算了从杏仁核到腹外侧前额叶之间的功能连接的遗传度。结果发现，这条神经回路受遗传的影响程度只有19%，而非共享环境因素影响达到了81%。这样的结果显然不足以支持我们去寻找该神经回路的相关基因。然而，从好的方面去考虑这个结果说明家庭教养环境对脑的影响不是不可逆的。假如该神经机制受基因影响大，那么很难对它进行调节。相反，假如它受环境因素影响大，那么在神经发育的关键期和敏感期之内还是可以进行弥补的。当家长认识到了对待孩子的正确方式之后，该神经连接的活动就有可能恢复正常。

总之，青少年抑郁受到环境和遗传两方面因素的影响。虽然遗传因素对抑郁的影响程度高达50%—60%，但遗憾的是，目前并未找到明确与抑郁相关的基因。现有研究发现的若干基因位点通常需要与风险环境因素共同发挥作用。在风险环境因素中，家长的教养方式特别重要。虽然青少年期脑发育的速度不如婴儿期和儿童期，但依然受到父母教养方式的影响。此外，虽然家庭教养方式对抑郁的影响是通过神经回路中介的，但该神经连接受环境的影响更多。因此，家长们要持续地思考、学习为人父母之道。

儿童期抑郁障碍的识别与干预策略

作者 | 复旦大学附属儿科医院教授 孙锦华

儿童期抑郁障碍是指起病于儿童期（此处指18岁之前的未成年人，不仅仅指12岁前的学龄期儿童），以情绪低落、愉快感或兴趣丧失为主要表现的一类精神障碍，简称儿童抑郁症。这些儿童常伴有焦虑情绪、躯体不适、拒绝上学、脾气暴躁和睡眠障碍等症状，严重的抑郁障碍会出现自杀风险，需要及时干预。

复旦大学附属儿科医院教授 孙锦华

儿童期抑郁障碍的流行病学资料

WHO和联合国儿童基金会资料显示，儿童抑郁症的患病率为3.8%。国内有一些零星的研究报道，如范娟等对上海浦东3685名8—12岁小学生调查显示，抑郁障碍总体患病率1.6%，男性（2.08%）高于女性（1.09%）。在抑郁人群的性别分布上，随着年龄增长而变化，如有研究报道，青春期后女性发病率约为男性的2倍。

美国调查发现，抑郁在低年龄段儿童中的发生率为0.4%~2.5%，到了青少年期比率上升至5%~10%。这与澳大利亚及意大利的研究结果是一致的。2008年美国的一项研究显示，学龄期儿童患病率为2.5%，青春期儿童为8.3%。2010年，美国Merikangas等对10123名13—18岁青少年进行了一对一调查，发现抑郁（重性抑郁与恶劣心境）终生患病率为11.2%。可见，到了青春期，儿童期抑郁患病率比例明显增加。

儿童期抑郁严重影响患儿的学习、生活、人际交往，也给家庭带来了沉重的经济负担和精神压力，特别是约有15%的抑郁症儿童会有自杀意念或自杀行为，直接威胁患儿的生命与安全，已成为公共卫生问题，需要教育系统、医疗系统和家长共同关注，早期识别，尽早系统科学干预。

但是，当前对抑郁症的识别和干预水平还较低。以成人期抑郁为例，地级市以上综合医院对抑郁症识别率不足20%，误诊率高达50%；有50%—80%抑郁症患者并不主动寻求治疗，调查显示，50%的抑郁症患者曾接受治疗，只有20%愿意系统地、充分治疗。儿童期抑郁症的识别水平、干预估计比成年期抑郁的现状还要差。

儿童期抑郁障碍的临床特征与识别方法

儿童期抑郁障碍临床表现多样，既有与成人共同的症状特征，也有自身的特征性表现。而对于每个抑郁障碍的儿童又都不一样，我们主要从抑郁障碍的临床亚型上去讨论儿童期抑郁障碍的临床特征，不同的临床亚型可能表现有些差异。2013年，美国精神医学学会颁布了《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》，指出抑郁障碍的亚型除了包括重性抑郁障碍、心境恶劣（持续性抑郁障碍）传统的抑郁症临床亚型概念外，还增加了破坏性心境失调障碍（DMDD）、经前期烦躁障碍，这两个亚型一个是儿童期独有的（DMDD），经期烦躁障碍则是青春期女性常见的。其他亚型，如躯体疾病所致的抑郁障碍、物质或药物所致的抑郁障碍等在儿童与成人方面差异不太大。

首先，以最常见的重性抑郁障碍亚型来看，有一部分孩子的临床症状达到了重性抑郁障碍的诊断标准。他们往往表现为在过去的至少2周时间内，每天几乎大部分时间情绪差，心境低落，对学习和生活的兴趣或愉快感丧失。而一些儿童可能表现为易激惹的形式，几乎每天都如此，持续2周以上，其实易激惹也是其心境差在儿童期的表现形式。

我们常常描述经典的重性抑郁症会有“三低”表现，即情绪低落、思维迟缓、活动减少。抑郁障碍的儿童也常常存在这些表现。当然一些学生，在情绪低落的基础上会有自责、自罪、自残、自杀的“四自”表现。一些抑郁儿童发病期还呈现出无欲、无望、无助、无能、无趣的“五无”表现；再严重一些的抑郁障碍，可达到抑郁性木僵状态或亚木僵状态，如不哭不笑、不言不语、不吃不动。这类严重患儿则需要及时干预和关注躯体状况，一般建议住院治疗。

其次，抑郁障碍在儿童期有一个特有亚型——破坏性心境失调障碍（这是美国DSM—5诊断标准列出来的）。作为一种新的抑郁障碍亚型，仅见于6—18岁儿童青少年。这个亚型的表现形式为患儿出现持续存在12个月或更长时间的严重的、反复的脾气爆发，其言语或行为(例如，以肢体攻击他人或财物)的强度或持续时间与所处情况或所受的挑衅完全不成比例。这个亚型的患儿脾气爆发平均每周3次或3次以上；几乎每天和每天的大部分时间，脾气爆发之间的心境是持续性的易激惹或发怒，但可被他人观察到；脾气爆发至少在两种场景中存在，且至少在其中一种场景（如在家、学校，和同伴在一起）中是严重的。这样的儿童在临床诊断中还是存在的，以前认为他们是双相情感障碍暨躁狂抑郁症，后来发现和双相障碍的转归不一致，应是儿童期特有的疾病单元，需要学校老师、家长关注这一亚型的抑郁障碍。

再次，儿童期抑郁障碍也存在心境恶劣亚型——持续性抑郁障碍（DSM—5）。对于儿童而言，不像成人那样需要2年的心情低落期，只需要1年病程就够了。儿童的症状表现，可能是以持续的易激惹，如发脾气，冲动为表现，不以像成人的情绪低落、兴趣下降为主要表现形式。

当然，其他亚型在儿童期也是存在的。如经前期一周的情绪低落，有明显的悲伤感、兴趣丧失或愉快感丧失，达到经前期烦躁障碍也是患上抑郁障碍了，其症状与月经的周期有一定关系。

在儿童期会患有躯体疾病，由于躯体疾病所致的抑郁障碍在儿童期也是存在的，一些儿童患有慢性疾病或严重的躯体疾病，如白血病、尿毒症、脑部肿瘤、甲状腺功能低下，这些躯体疾病本身也会不同时间出现抑郁心境、兴趣下降等抑郁障碍的典型表现，需要老师和家人及时地识别、关注和早期诊治。

儿童期抑郁障碍有着自身特征，症状的识别需要考虑到患者处于儿童期，要充分考虑到发育的特点。一些幼小孩子语言表达不一定像成人那样，往往不能主动、准确地表达内心抑郁的情绪体验。儿童期多通过行为或躯体症状来表达，例如，有的孩子感到胸痛、腹痛、头痛，躯体检查和实验室检查又没有特殊，而与孩子深入交流后，医生会发现孩子内心有着明显的抑郁情绪。还有的儿童，情绪差，会通过行为来表现，例如，一些孩子会发脾气、易激惹、冲动、攻击、拒绝上学，还有的孩子情绪差，则通过彻夜打游戏排解忧愁。

另外，儿童期抑郁障碍共病也比较多，有40%—70%重性抑郁障碍共患一种精神障碍，15%儿童抑郁障碍患儿合并两种或两种以上共患病。常见的共患病有焦虑障碍、进食障碍、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、强迫障碍等。由于共病，往往增加了诊治的难度，家长和教师在日常观察中也要全面考虑患者的各方面表现，提供相关信息给专科医师，最后由专科医师来鉴别是否存在共病和共病的类别。

一些量表也可作为识别抑郁的工具，供儿童自评。例如，Beck抑郁问卷（BDI）、儿童抑郁问卷（CDI）、流调中心用儿童抑郁问卷、儿童抑郁量表（CDS）等。在使用量表时要考虑到年龄要求，量表结果要请专业的人员解释，量表不能代替医生的诊断，要考虑到量表本身的局限性；一些孩子抑郁期本身对自己评价过低，可能量表分比较高，一些孩子掩饰性比较强，可能量表得分低于其实际水平。一些研究用的半定式检查诊断工具，其中的抑郁障碍检查内容，可用于教师对于学生抑郁情绪的评定，例如，简明国际神经精神访谈中文版、半定式诊断检查工具。但这些工具需要经过培训后方可使用，例如，MINI—Kids中，可这样询问学生：

在最近的2周是否存在下列情形（1）或者（2）：（1）几乎每天大部分时间感到悲伤或情绪低落，感到消沉或空虚，感到不满或烦恼；（2）几乎每天大部分时间感到很厌烦，对事情（像玩你喜欢的游戏）的兴趣下降了许多，感到不能从事物中获得乐趣。

儿童期抑郁障碍的干预策略

儿童期抑郁障碍识别出来，要尽早干预。干预需要医生、教师、家长和患者的共同努力，综合干预。对于轻度抑郁和小于六岁的儿童，不建议使用抗抑郁药物，应以心理干预为主；对于中度、重度抑郁障碍，则需要药物治疗结合心理治疗；严重抑郁障碍，有自杀风险、自杀意念强烈或曾经出现自杀行为者，则需要住院治疗，提供药物治疗、心理治疗、经颅磁刺激治疗等综合治疗方案；对于一些药物治疗效果差、自杀风险高的患者还需要采取无抽搐电疗，以尽早改善患者病情。

对抗抑郁药物的使用，许多家长比较担心。当前新型的抗抑郁药物还是比较安全的，也不会上瘾，药物合理使用，会有助于抑郁病情的康复。目前常用于6岁及以上儿童的一线药物主要有三种：舍曲林、氟西汀和氟伏沙明。至于如何使用需要遵循医嘱，教师和家长应鼓励患儿配合医生的诊疗，监督患儿服药，观察服药后的反应并及时到医院来就诊。一些儿童除了患有抑郁外，还有其他共病，医生会根据病情予以其他药物治疗，例如改善注意力的药物、抗焦虑的药物、抗精神病性症状的药物。

心理治疗是儿童期抑郁障碍的主要治疗手段。药物治疗结合心理治疗，是儿童期抑郁障碍优选的治疗方案。其中认知行为治疗（CBT）被认为对抑郁障碍治疗是有效的。这种治疗考虑到幼小儿童认知发育还不成熟，一般用于9岁以上的儿童。许多孩子的抑郁与家庭有关，例如父母离婚、父母对孩子生活照料的缺少、父母的严厉管教等，给孩子的情绪带来很大的冲击。临床中有的孩子父母离婚后，长期得不到父母的照料，抑郁期服用百草枯自杀，有的学生在母亲严厉批评后跳楼，有的孩子反复出现自伤自残。对于这些有心理因素的孩子，则需要治疗师与孩子交流家庭中的一些问题，对孩子所处的环境予以理解，对于孩子不良的情绪予以接纳、疏导，帮助孩子应对来自家庭的问题。有些孩子的问题可能就源于家庭本身的问题，可采取家庭治疗的模式，从家庭治疗的角度解决孩子的情绪问题。

对于像留守儿童抑郁障碍和自杀倾向发生比例高的问题，则需要当地政府部门重视留守儿童的日常生活与学习，重视留守儿童的心理问题；需要教师和家庭照料人多关注孩子的心理健康问题，及早察觉儿童的消极念头；需要老师在学校发现孩子有明显的抑郁和自杀倾向时及时联系其监护人，带孩子去医院看病治疗，积极干预。另外，中考或高考失败、家庭发生重大变故、自己身体患重病、在学校被欺凌等，也是影响儿童情绪的主要原因，对于由生活事件引起的抑郁障碍家长或老师则需要给予儿童心理支持，鼓励其应对挫折，帮助其度过心理危机时期。一时难以适应学校生活的，可建议儿童先请假或休学，积极治疗抑郁障碍，病情改善后再上学。

在儿童期抑郁障碍的干预中，要抓住重点人群，重点干预。对于既往有抑郁症状或自杀未遂的儿童，家庭成员中有精神病家族史者，反复讨论自杀、有自杀暗示信号的儿童，受到校园霸凌、暴力侵犯的儿童，反复出现激越、冲动行为的儿童，需要教师和家长加强关注，积极、主动、科学干预。对于严重抑郁有自杀风险的学生，需要老师和家长加强24小时监护。学校中出现心理危机事件，发现有可疑抑郁障碍的学生，要及时转介到医疗机构。例如上海市第一人民医院在与松江区大学城、复旦大学附属儿科医院与松江区学生心理健康中心的合作过程中，探索了医教结合的模式，制定了干预转介流程，将有抑郁问题的学生及时甄别出来进行心理干预，高风险的学生及时转介到医疗机构治疗，医疗机构在治疗后，再转回学生心理健康中心。这种双向转诊机制的建立，有利于学生得到及时规范的治疗。